'적발돼도 재산 빼돌려' 건보 미징수 재정 3조 원… '특사경' 2027년 전격 도입

정부가 과잉 진료로 국민 건강을 위협하고 건강보험 재정을 좀먹는 요양기관의 부정수급과 사무장병원 등 비정상 진료 근절에 칼을 빼 들었습니다.

보건복지부는 2026년 하반기 업무 계획을 통해 비정상 진료 근절을 주요 국정과제로 추진하며 고강도 정밀 조사와 수사 체계 구축에 착수했다고 10일 밝혔습니다.

보건복지부와 건강보험공단에 따르면 2009년부터 2025년까지 적발된 불법 개설 의료기관은 총 1,805개소에 달하며 이들에게 내려진 환수 결정 금액은 총 2조 9,000억 원에 이릅니다.

요양기관의 부당청구액 역시 2023년 698억 원에서 2024년 1,318억 원으로 급증한 뒤 2025년에도 1,033억 원을 기록하는 등 건보 재정 누수가 심각한 상황입니다.

특히 최근 적발되는 비정상 진료는 단순한 서류 조작을 넘어 환자의 일상과 건강을 직접 위협하는 방향으로 악화하고 있습니다.

암 환자를 대상으로 요양병원 진료비 일부를 환급해 주는 행위가 대표적입니다.

치료 효과가 확인되지 않은 주사제 등을 투여하는 조건으로 환자를 입원시켜 과도한 의료비를 청구하거나, ADHD(주의력결핍 과잉행동장애) 치료제를 비급여로 지나치게 많이 처방하는 행위도 주요 단속 대상에 포함됐습니다.

문제는 이들 불법 기관을 적발하더라도 부당이득을 회수하기가 매우 어렵다는 점입니다.

건강보험공단이 국회에 제출한 자료를 보면, 2009년부터 2024년 7월까지 14년간 불법 개설 기관에 내려진 환수 결정액 3조 4,000억 원 중 실제로 징수한 금액은 6.92%인 2,336억 원에 불과합니다.

전체의 93.08%에 달하는 3조 1,427억 원은 압류와 강제 집행에 이르기 전 개설자가 재산을 빼돌리거나 은닉하면서 미징수 상태로 남아 있습니다.

정부는 이에 대응해 지난 6월부터 비정상 진료 행정조사반을 전격 가동했습니다.

조사반은 단순한 법령 위반 여부를 넘어 암 환자 진료비 페이백, 효과 없는 주사제 입원 유도, 비급여 과잉 처방 등 진료의 부적절성까지 종합적으로 조사하고 있습니다.

아울러 의료법(제66조)에 규정된 비도덕적 진료 행위 금지의무를 적극 적용해 적발된 의료인에 대해 면허정지 처분을 내리고 즉각 고발 및 수사 의뢰를 할 방침입니다.

이와 함께 건강보험 거짓 청구에 대한 신속한 기획 조사도 동시 추진됩니다.

부당이득금 환수를 넘어 최대 1년의 업무정지, 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금 부과, 위반 사실 대외 공표 등 실효적인 징벌 조치를 전격 부과해 불법 행위의 대가를 엄중히 물릴 계획입니다.

단속 및 모니터링 시스템을 첨단화하는 작업도 벌입니다.

정부는 2027년부터 인공지능(AI) 기반 시스템을 도입해 부당 청구 개연성이 높은 의료기관을 상시 모니터링하고 현지 조사 대상 기관을 자동으로 선별하는 정밀 감시망을 구축할 예정입니다.

근본적인 재정 누수를 막기 위한 사법 절차 단축도 추진됩니다.

그동안 경찰 수사는 평균 11개월이 걸려 재산 동결 전에 은닉할 시간을 주었으나, 올해 안에 근거 법률 개정을 완료하고 2027년부터 국민건강보험공단에 특별사법경찰(특사경)이 도입되면 수사 기간이 3개월로 대폭 줄어듭니다.

건보공단은 특사경 법안 통과 즉시 현장에 투입할 수 있도록 전담 인력을 확보하고 불법 의약 사범 합동수사팀 수사 지원 등 사전 훈련을 진행하고 있습니다.

이미 검찰과 경찰, 보건복지부, 건보공단, 건강보험심사평가원, 국세청, 금융감독원 등 7개 기관 30명으로 구성된 불법 의약사범 합동수사팀이 서울서부지검에 설치돼 수사와 단속을 벌이고 있습니다.

정부는 행정조사와 5배 과징금 부과, AI 상시 감시망, 특사경 도입 및 범정부 합동수사를 연계해 비정상 진료를 뿌리 뽑고 국민이 낸 건강보험료를 지켜낸다는 방침입니다.